Bireysel Antrenman ve Yaşam Koçluğu

Ad Soyad

Cinsiyet
ErkekKadın

YaÅŸ

Boy

Kilo

Bel Çevresi

Kalça Çevresi

İletişim Numarası

Son 6 ay içerisinde kan tahlili yaptırdınız mı?
EvetHayır

Herhangi bir kronik rahatsızlığınız var mı?
Diyabet / ŞekerHipertansiyonHashimoto TiroidiHipotiroidi / HipertiroidiKolesterol YüksekliğiKabızlıkYok

Düzenli kullandığınız bir ilaç var mı?

Son 6 ay içerisinde kan tahlili yaptırdınız mı?
EvetHayır

Çalışma saatleriniz nedir?

Beslenme Danışmanlığı hizmetimizi hangi amaçla istiyorsunuz?
Kilo almaKilo vermeGebelikte BeslenmeEmziklilik Dönemi BeslenmeSporcu BeslenmesiDiğer

Gün içinde ara öğün yapma alışkanlığınız var mı?
Evet, kahvaltıdan sonra ara öğün yaparım.Evet, öğle yemeğinden sonra ara öğün yaparım.Evet, akşam yemeğinden sonra ara öğün yaparım.Hayır, ara öğün yapmam.Diğer

Sosyal yaşımınız veya iş hayatınız nedeniyle atladığınız bir öğün var mı ?
KahvaltıÖğle YemeğiAkşam YemeğiDiğer

Gün içindeki favori öğününüz hangisidir?

Herhangi bir besine alerjiniz var mı?

Hiç tüketmediğiniz veya sevmediğiniz bir besin veya besin grubu var mı?

Gün içinde en çok acıktığınız saat aralığı nedir?
08.00-10.0012.00-14.0014.00-16.0016.00-18.0022.00-00.00

Yemeklerinizi hızlı mı yavaş mı yersiniz?
HızlıYavaşNormal